Пандемия COVID-19 сконцентрировала внимание на устойчивости наших систем здравоохранения, ставя под сомнение эффективность проводимой политики в области здравоохранения в различных государствах-членах Совета Европы. Кроме того, врачи и медицинский персонал находятся под беспрецедентным давлением. Достаточно ли у нас медицинских учреждений и соответствующего оснащения для того, чтобы должным образом реагировать на чрезвычайную ситуацию, даже если приняты строгие меры сдерживания? Может ли наше право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья быть реализованным в нынешних обстоятельствах? Достаточно ли защищены работники здравоохранения и могут ли они справиться с той огромной ответственностью, которая возлагается на их плечи? В разгар этой трагической пандемии мы не можем притворяться, что получили все ответы на эти экзистенциальные вопросы. Но мы можем выделить некоторые из основ системы здравоохранения, которая направлена на удовлетворение потребностей всего населения и создает устойчивость в ответ на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения.

Очевидно, что все люди имеют право на защиту своего здоровья от пандемии. Универсальное медицинское страхование создает основу для этого. Более широкие меры социальной защиты необходимы для устранения укоренившегося неравенства в области здоровья. Акцент на гендерные вопросы играет центральную роль в их эффективности. Развитие инклюзивных и устойчивых систем здравоохранения, которое, вероятно, будет происходить в условиях новой жесткой экономии, должно исключить негативные последствия для реализации права на здоровье, как это было во время экономического кризиса предыдущего десятилетия.

Всеобщий охват услугами здравоохранения

Реализация права на здоровье часто рассматривается как проблема доступа к медицинской помощи. Во время моего визита в Грецию в 2018 году я наблюдала негативное влияние долгосрочных мер жесткой экономии на доступность медицинской помощи. Я настоятельно призвала власти устранить препятствия для всеобщего доступа к услугам здравоохранения и увеличить усилия по набору медицинского персонала. Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения является одной из задач Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), всеобщий охват услугами здравоохранения означает, что все люди и сообщества получают необходимые им медико-санитарные услуги, не испытывая при этом финансовых трудностей. Эти услуги включают полный набор основных качественных медико-санитарных услуг — от укрепления здоровья до профилактики, лечения, реабилитации и паллиативной помощи.

Усилия по достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения получили поддержку после одобрения мировыми лидерами Политической декларации заседания высокого уровня ООН «Всеобщий охват услугами здравоохранения: совместные усилия по построению более здорового мира», принятой Генеральной Ассамблеей 10 октября 2019 года. В декларации признается, что здоровье способствует поощрению и защите прав человека, и что к 2023 году доступ качественным основным медико-санитарным к услугам здравоохранения должен быть обеспечен еще 1 миллиарду человек, имея перспективу обеспечить такими услугами всех людей к 2030 году. В декларации подчеркивается, что крепкие и устойчивые системы здровооранения, способные защитить людей в уязвимом положении, должны обеспечить готовность стран к любой пандемии путем принятия эффективных меры реагирования на любую вспышку.

Важно отметить, что декларация также охватывает психическое здоровье и благополучие, рассматривая их как важнейший компонент всеобщего охвата услугами здравоохранения, и подчеркивает необходимость полного соблюдения прав человека людей, испытывающих проблемы с психическим здоровьем. Специалисты в области психического здоровья отмечают, что нынешняя пандемия приводит к параллельной эпидемии, связанной со страхом, тревогой и депрессией. Высокий уровень стресса и меры по сдерживанию распространения вируса, принимаемые по необходимости, накладывают значительное бремя на психическое здоровье населения в целом. Существующее состояние психического здоровья может ещё ухудшиться, тогда как возможности для регулярных амбулаторных посещений сужаются. Люди, проходящие лечение в психиатрических учреждениях, оказываются в особенно уязвимом положении, поскольку доступ к медицинской помощи уменьшается, а риск заражения повышается. Общественное здравоохранение Англии выпустило подробное руководство по сохранению психического здоровья и благополучия во время вспышки коронавируса.

Представители гражданского общества выразили обеспокоенность тем, что Декларация ООН на самом деле не закрепляет право на здоровье как автоновное право человека и что оно оставляет правительствам слишком большую свободу действий при определении степени всеобщего охвата услугами здравоохранения со ссылкой на «определенный на национальном уровне набор основных медико-санитарных услуг». Меры по удовлетворению потребностей мигрантов, беженцев, ВПЛ и коренных народов также были устновлены для применения «в соответствии с национальными условиями и приоритетными задачами». Кроме того, НПО отметили пробелы в финансировании всеобщего охвата услугами здравоохранения и важную роль систем общественного здравоохранения в удовлетворении потребностей уязвимых групп населения в области здравоохранения. Крайне важно, чтобы нынешние пробелы во всеобщем охвате услугами здравоохранения не позволяли стать препятствием для всеобъемлющего реагирования на пандемию коронавируса и доступности медицинской помощи для всех.

В Европе недоступность медицинского обслуживания остается важным препятствием для полной реализации всеобщего охвата услугами здравоохранения. Значительные размеры стоимости медицинских услуг могут привести к неудовлетворенным потребностям или финансовым затруднениям для пользователей услуг. По данным ВОЗ, это может иметь место в большинстве европейских стран. В своем докладе о ситуации в Армении в 2019 г. я установила связь между низкими расходами на здравоохранение и трудностями, с которыми сталкиваются пожилые люди при получении специализированного лечения и паллиативной помощи. Во время моего визита в Эстонию в 2018 году я отметила, что 1 из 4 человек старше 65 лет со слабым здоровьем не может позволить себе медицинскую помощь. «Врачи мира» (Médecins du Monde) также отмечают, что многие люди, принадлежащие к уязвмым группам, также могут сталкиваться с проблемами, связанными с правом на медицинское страхование.

Неравенства в вопросах здоровья и социальные детерминанты здоровья

Опасения по поводу пробелов во всеобщем охвате услугами здравоохранения в Европе связаны с неравенством в вопросах здоровья между странами и внутри стран, а также с более широкими проблемами бедности и социальных детерминант здоровья. Право на здоровье тесно связано с другими социальными правами, такими как право на социальное обеспечение и защиту, а также право на жилье. Поскольку в Уставе ВОЗ здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов, маловероятно, что один всеобщий охват услугами здравоохранения будет достаточен для устойчивого удовлетворения потребностей в области здравоохранения. Требуется более широкий подход к полной реализации социальных прав.

Важнейший доклад « Здоровая и благополучная жизнь для всех » о ситуации с обеспечением справедливости в отношении здоровья в Европейском регионе, опубликованный Европейским региональным бюро ВОЗ в 2019 г., показывает, что неравенства в отношении здоровья в Европе остались прежними и даже усугубились за последние 10-15 лет. Хотя средняя ожидаемая продолжительность жизни в европейском регионе ВОЗ в 52 странах увеличилась как для женщин (82 года), так и для мужчин (76 лет), значительное неравенство в отношении здоровья сохраняется между социальными группами. Ожидаемая продолжительность жизни женщин сокращается до 7 лет, а мужчин — до 15 лет, если они оказываются в числе наиболее уязвимых групп. Разрыв в ожидаемой продолжительности жизни в регионах продолжает сохраняться или ухудшаться в большинстве стран. Вызывает обеспокоенность также и тот факт, что разрыв в состоянии здоровья между социально-экономическими группами увеличивается с возрастом.

Доклад вносит важный вклад в выявление социальных детерминант и движущих факторов разрыва в состоянии здоровья, тогда как таблицы указывают на улучшение ситуации. В дополнение к всеобщему доступу к здравоохранению другими важными факторами улучшения состояния здоровья являются социальная защита, жилье, образование и трудовая занятость. В докладе рекомендуются комплексные решения, основанные на сочетании указанных факторов. В докладе также утверждается, что наиболее экономически эффективным средством сокращения разрыва в состоянии здоровья является увеличение инвестиций в жилье и коммунальные услуги.

К сожалению, доступного жилья в Европе не хватает, а общие расходы правительств на социальное жилье в 2017 году составили всего 0,66% от европейского ВВП, как я отмечала в статье в январе этого года. В декабре 2019 года Специальный докладчик ООН по вопросу о достаточном жилище Лейлани Фарха била тревогу по поводу нынешнего глобального жилищного кризиса и опубликовала Руководящие принципы осуществления права на достаточное жилище .

В марте она заявила, что жилище стало главным средством защиты от коронавируса, поскольку правительства рассчитывают сдержать распространение нового коронавируса за счет того, что население будет оставаться дома. Докладчик выразила особую обеспокоенность по поводу бездомных и тех, кто живет в крайне неблагоприятных условиях, часто в условиях переполненности или в отсутствие доступа к воде и санитарии, что делает их особенно уязвимыми для вируса. Очевидно, что бездомных не следует наказывать за то, что они не могут оставаться дома во время пандемии. В Шотландии местные власти предоставили незанятые студенческие квартиры и гостиничные номера как доступные спальные места на время нынешней ситуации. Аналогичная позитивная инициатива была предпринята правительством Великобритании в Англии. Долгосрочные жилищные решения для бездомных остаются необходимыми. Они сделают наши общества более устойчивыми к кризисам и пандемиям.

Гендерные подходы к здоровью и равенству

Пол является еще одним фактором, определяющим здоровье. Различия в состоянии здоровья и потребностях женщин и мужчин связаны не просто с биологическими различиями, а с влиянием социальных гендерных норм и стереотипов. ВОЗ указала, что факторы, влияющие на понятия мужественности и женственности, а также то, как гендерные роли определяются в обществах, могут оказать огромное влияние на здоровье мужчин и женщин. Нам нужны подходы к здравоохранению, учитывающие гендерные аспекты, нормы, неравенство, а также меры, снижающие их вредные последствия. Прогресс в достижении гендерного равенства должен оказывать положительное влияние на здоровье как женщин, так и мужчин. В конечном счете, подходы, учитывающие гендерные аспекты, основанные на равенстве, могут помочь трансформировать гендерные роли, нормы и структуры, которые служат барьерами для достижения здоровой жизни и благополучия для всех.

Более высокая средняя продолжительность жизни женщин по сравнению с мужчинами обычно называется «преимуществом смертности». 70% населения Европы старше 85 лет — женщины. Однако дополнительные годы часто сопровождаются плохим состоянием здоровья или инвалидностью. В Европе женщины в среднем болеют 10 лет, в то время как у мужчин этот показатель составляет 6 лет. В докладе ВОЗ о здоровье и благополучии женщин в Европе выделяются сердечно-сосудистые заболевания, проблемы психического здоровья, насилие по признаку пола и киберзапугивание в качестве распространенных проблем здравоохранения среди женщин. Рак молочной железы, шейки матки, легких и яичников представляет собой серьезное бремя для здоровья женщин. Женщины считают себя менее здоровыми, чем мужчины, и сообщают о большем количестве заболеваний. Они менее представлены в клинических испытаниях, что затрудняет определение безопасных диапазонов доз и возможных побочных эффектов лекарств для женщин. Сексуальное и репродуктивноге здоровье и права женщин являются еще одной областью, где необходимы конкретные гендерные и правозащитные меры.

Нормы, касающиеся мужественности и социально-экономических факторов, связаны с более рискованным поведением мужчин и недостаточным использованием медицинских услуг во многих европейских странах. В докладе ВОЗ о здоровье и благополучии мужчин в Европейском регионе отмечается, что мужчины имеют нездоровые привычки курения и режим питания, более тяжелые привычки употребления алкоголя и более высокий уровень травматизма и межличностного насилия, чем у женщин. 86% всех случаев смерности мужчин могут быть связаны с неинфекционными заболеваниями и травмами, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком, диабетом и респираторными заболеваниями. Повышенное кровяное давление является ведущим фактором риска с более высокой распространенностью, чем у женщин. Уровень самоубийств среди мужчин в возрасте 30–49 лет в пять раз выше, чем среди женщин того же возраста. Тем не менее, мужчины сообщают о лучшем субъективном здоровье, чем женщины, и пользуются услугами здравоохранения реже, чем они.

Сообщается, что коронавирус имеет половые различия. Показатель смертности среди мужчин в два раза выше, чем среди женщин. Хотя мы пока не знаем причину этого, было высказано предположение, что как биологические факторы, так и поведение, связанное с гендерным риском, такие как курение, могут иметь значение. Гендерные вопросы также имеют значение в ситуации пандемии. Социальное дистанцирование или домашняя изоляция несут особую опасность для здоровья женщин с точки зрения более высокого риска насилия в семье. Многие женщины, ставшие жертвами насилия, могут испытывать дополнительные трудности при обращении за помощью в приюты, которые закрыты, или решают не обращаться за медицинской помощью из-за боязни заразиться. Воздействие коронавируса на женщин усугубляется тем фактом, что они составляют подавляющее большинство среди медицинского персонала, а также в качестве неформальных и семейных опекунов. Крайне важно, чтобы приоритизация доступности медицинских услуг во время пандемии не проводилась по признаку пола. Это также касается доступа к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая аборты.

Европейский регион ВОЗ является первым регионом ВОЗ, в котором стратегии в поддержку здоровья и благополучия как женщин, так и мужчин реализуются на основе правозащитного подхода. Ирландия была первой страной в Европе, которая разработала политику в области здравоохранения, специально предназначенную для мужчин, уже в 2008 году. Политика в области здравоохранения, которая касается здоровья как женщин, так и мужчин с учетом гендерных факторов на разных этапах жизни, взаимно усиливает друг друга и выделяет гендер в качестве центрального детерминанта здоровья.

Выход из кризиса

Пандемия представляет опасность для нас всех, но есть много групп людей, которые находятся в особенно уязвимом положении или подвергаются сильному воздействию. Пожилые люди оказываются в группе высокого риска, делая солидарность между поколениями в настоящее время крайне важной. В своей повседневной деятельности многие люди с ограниченными возможностями нуждаются в поддержке других, а непрерывность и безопасность такой поддержки должны быть гарантированы во время кризиса. Люди, живущие в учреждениях или в местах лишения свободы, сталкиваются с высоким риском заражения, и им должны быть предоставлены защитные меры. Я особо выделила положение иммигрантов, содержащихся в миграционных центрах и заключенных в местах лишения свободы. Бездомные люди также чрезвычайно уязвимы, как уже отмечалось ранее. Условия жизни многих цыган-рома остаются неадекватными из-за ограниченного доступа к воде и санитарии. Большое количество беженцев и мигрантов оказываются в аналогичной ситуации.

В ответ на пандемию COVID-19 все группы населения должны иметь доступ к медицинской помощи, включая лекарства и вакцины, без какой-либо дискриминации. Любая абсолютная необходимость в расстановке приоритетов с точки зрения ограниченных ресурсов должна основываться на убедительных медицинских данных и индивидуальной срочности необходимого лечения. Человеческое достоинство каждого человека должно уважаться, не ставя под сомнение фундаментальное равенство жизни каждого человека. Необходимы целенаправленные усилия для сохранения психического здоровья во время кризиса и обеспечения непрерывности и безопасности лечения.

Позитивные меры должны применяться для снижения риска пандемии для здоровья групп лиц, особенно уязвимых или подверженных воздействию коронавируса. Такие меры должны быть эффективными и соразмерными и могут включать, например, усиление социальной поддержки, предоставление адекватного жилья, доступ к воде и санитарии, деинституционализация, ожидаемое освобождение из-под стражи, облегченный доступ к защитному оборудованию и тестированию на коронавирус, предоставление дополнительных средств общения и доступность информации, среди прочего. Учет гендерных факторов следует рассматривать как регулярный аспект средств противодействия пандемии.

Я настоятельно призываю правительства смягчить огромное давление, оказываемое на работников здравоохранения, большинство из которых женщины, в борьбе с пандемией. Их безопасность на работе имеет решающее значение, и они должны иметь доступ к эффективному защитному оборудованию, регулярному скринингу на коронавирус, тестированию на антитела и психосоциальной поддержке. Медицинские работники и их семьи должны иметь право на меры по уходу за детьми и меры социальной защиты для покрытия рисков, связанных с их работой. Любые чрезвычайные обязанности по уходу за работниками здравоохранения, не находящимися на активной службе, должны быть необходимыми и сопровождаться строгими мерами предосторожности для обеспечения их безопасности и благополучия.

В долгосрочной перспективе государства-члены должны создать устойчивые системы здравоохранения, которые удовлетворят потребности всего населения и обеспечат надежные меры реагирования на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения. Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, в том числе в отношении психического здоровья, имеет решающее значение для этих усилий. Никто не должен быть лишенным права на медицинское обслуживание. Существует особая необходимость содействовать деинституционализации, амбулаторному обслуживанию и первичной медико-санитарной помощи.

Я настоятельно призываю правительства применять гендерно-ориентированный подход при реализации политики здравоохранения. Они должны выявлять и учитывать потребности в отношении здоровья по признаку пола и стремиться изменить нездоровое поведение, которое связано с вредными гендерными стереотипами. Необходимо раскрыть потенциал укрепления здоровья и защиты как эффективного инструмента улучшения гендерного равенства как для женщин, так и для мужчин.

Растущее неравенство в состоянии здоровья должно решаться с помощью более широкого подхода к социальным правам. Поскольку здоровье и благополучие людей тесно связаны с социальными детерминантами здоровья, необходимо укреплять здоровье посредством комплексных подходов, которые сочетают всеобщий охват защиты от нищеты, ликвидацию бездомности, инклюзивное образование и доступ к занятости. Необходимо также предпринимать целенаправленные усилия для реализации адекватных, доступных и долгосрочных решений в области жилья.